|
個人情報
|
|
お申込 or ご質問
|
お申込
ご質問 *
|
|
法人または個人の区別
|
法人
個人 *
|
|
法人または個人名
|
（全角） * |
代表者名
（法人の場合のみ）
|
フリガナ
（全角カナ） *
漢 字
（全角） *
|
|
代表者ご住所
|
〒
−
例：012-3456
|
|
|
漢 字
フリガナ
|
|
代表者生年月日
|
年
月
日 ※半角数字（例：19990101）
|
|
設立年月日
|
年
月
日
※半角数字（例：19990101）
|
資本金
|
百万円
|
|
年商
|
百万円
|
社員数
|
人
|
|
ご住所
|
|
ご住所
|
〒
−
例：012-3456
|
|
|
|
|
|
電話番号
|
例：0123456789 *
|
|
ＦＡＸ番号
|
例：0123456789
|
|
銀行情報
|
|
お振込銀行
|
|
|
支店名
|
支店
|
|
預金科目
|
普通
当座
|
|
口座番号
|
（半角）
|
|
口座名義人
|
（カタカナ）
|
|
金融機関カード
|
（半角）
|
|
支店コード
|
（半角）
|
|
番組情報
|
|
番組名
|
（全角）
|
|
決済方法
|
日本円（￥）にて決済
アメリカドル（＄）にて決済
|
|
取扱商品
|
|
店舗名
（店舗が実在する場合）
|
|
店舗ご住所
（店舗が実在する場合）
|
〒
−
例：123-4556
|
|
|
|
|
|
担当者名
|
（全角）
|
|
ホームページＵＲＬ
|
（半角）
|
|
E-mail
|
（半角） *
|
|
注文受付方法
|
TEL
FAX
E-mail
郵送
その他：
|
|
物販・デジタルコンテンツの区別
|
物販
情報提供
その他：
|
|
質問
|
*
|
|
|
